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Les recommandations des " spécialistes "

 

Toute une série d'acteurs présents dans le domaine de l'éducation et de la petite enfance, médecins (généralistes, pédiatres,…), psychologues ou psychanalystes le plus souvent, ont le quasi-monopole de l'information et plus largement de la communication sur les sujets concernant le développement des jeunes enfants, et donc en particulier concernant leur sommeil. Bien évidemment, les professionnels sont également des individus comme les autres, avec des repères culturels partagés par l'ensemble d'une population, et avec une expérience personnelle qui les met parfois dans des situations analogues à celles que peuvent vivre leurs patients. Mais si la frontière qui sépare professionnel et simple individu n'est pas toujours claire, la portée de leurs discours est elle fort différente. Le premier a l'habitude de mettre en forme et de communiquer des recommandations à travers un large panel de supports : livres, articles dans les magazines grand-public, interview à la radio ou à la télévision, site internet. Il arrive au second de témoigner, mais il n'existe par exemple aucun livre sur le sommeil de l'enfant écrit par un non-professionnel. Dans notre société qui donne à la science une valeur fondamentale et indiscutable, les recommandations de personnes reconnues comme spécialistes seront écoutés avec attention. Etre médecin ou psychologue garanti un sérieux qui oriente le lecteur vers une écoute bienveillante.

 

Aux Etats-Unis

Les auteurs américains ont une influence considérable chez nous et il est impossible de ne pas en tenir compte ici. Ils orientent les discours des spécialistes français, car dans toutes les disciplines à l'exception peut-être de la psychanalyse, ils sont de véritables locomotives.

Le mouvement culturaliste précédemment évoqué s'y est considérablement développé, et les ethnologues ont bouleversé les conceptions de certains praticiens (109). Des auteurs comme Mc Kenna ont été le soutien de mouvements populaires tel que La Leche League, association de femmes allaitantes née en 1956, qui encourage la pratique du lit familial. De nombreuses publications (110, 111, 112) font l'éloge du co-sleeping, du bed-sharing et du family-bed . Mais comme ailleurs en Europe, les tenants de la séparation sont également présents. Ferber en est peut-être le meilleur exemple concernant le sommeil, et ses publications ont beaucoup influencé nos spécialistes français. Gary Ezzo (113) a remis à la mode les méthodes d'éducation axées sur l'autonomie et la séparation et des pratiques rigoureuses qui semblaient oubliées. Une lutte féroce s'est engagée aujourd'hui entre supporters du co-sleeping et adversaires du sommeil partagé outre-atlantique. Les discussions qui découlent de ces deux mouvements intellectuels sont particulièrement violentes car c'est bien de morts d'enfants que les uns et les autres s'accusent mutuellement. Cependant certains des auteurs qui autrefois se montraient très fermes sur le principe du sommeil solitaire, assouplissent aujourd'hui, sous la pression du public, leurs positions, comme Ferber et Brazzelton (114, 115).

 

- Apprentissage du sommeil solitaire : les études scientifiques américaines

Le sommeil solitaire est la norme partagée par la majorité des scientifiques qui s'intéressent au sommeil. Elle est parfois implicite et n'apparaît qu'en filigrane dans les publications. Dans d'autres cas, les auteurs évoquent la possibilité d'un autre comportement où la proximité parents-bébé est la norme : c'est parfois avec condescendance, parfois avec intérêt, plus souvent pour répondre aux (rares) scientifiques qui prennent position pour le sommeil partagé.

Devant les nombreux problèmes soulevés par le sommeil solitaire que nous venons de quantifier, ces mêmes scientifiques se sont posés la question de leur résolution et donc finalement de l'apprentissage du sommeil solitaire.

Plusieurs techniques sont proposées, et parfois évaluées. La plus connue a été nommée méthode par " extinction " : il s'agit de répondre avec retenue aux pleurs du bébé, et en le plongeant dans l'environnement auquel il doit s'adapter, de modifier son comportement (voir les détails pratiques ci-dessous). Cette extinction est plus ou moins graduelle, les interventions des parents au moment des réveils nocturnes peuvent varier d'un auteur à l'autre, mais la distance physique est le dénominateur commun de ces variantes. Les études montrent que c'est une méthode efficace (116, 117, 118, 119). Aucun effet sur le sentiment de sécurité et l'émotivité de l'enfant n'a été décelé (120). Cette technique est souvent associée à une ritualisation de l'endormissement, qui doit se faire selon certains motifs qui sont répétés tous les soirs, en association avec un environnement précis, en évitant entre autre de laisser le bébé s'endormir dans les bras ou en s'alimentant au-delà d'un certain âge. L'objectif est de permettre à l'enfant de se rendormir en recourant seul à ces mêmes rituels d'apaisement (souvent liés à des objets de transition) appris au moment de l'endormissement. Là aussi, des effets bénéfiques sur le sommeil ont été observés (121, 122, 118, 119), les deux dernières références mettant en avant la meilleure acceptabilité de cette méthode pour les parents par rapport à la précédente. Le réveil avancé a également été étudié avec une certaine efficacité (123) : les parents réveillent leur enfant avant son réveil naturel, provoquant ainsi un état de fatigue précoce par rapport à l'horaire du coucher habituel, facilitant ainsi l'endormissement. Anders en 1999 (116) et Ramchandani en 2000 (119) ont analysé de nombreuses études reprenant l'une ou l'autre de ces méthodes, pour conclure tous les deux sur leur efficacité. D'après Ramchandani, l'extinction permet d'aboutir au même résultat que d'autres méthodes avec une plus grande rapidité.

Nombreux sont les auteurs qui soulignent les erreurs de comportements des parents qui n'aident pas efficacement leur enfant à s'endormir et à se rendormir seul (84, 51).

Seule une étude (124) ne montre aucune différence entre les parents ayant suivi un programme éducatif et les autres.

Enfin, l'allaitement maternel étant à nouveau à l'honneur chez les médecins, ces derniers se sont posés la question de l'établissement d'un rythme plus faible des tétées nocturnes, en s'appuyant sur le fait que ces tétées nocturnes étaient une des causes de l'abandon précoce de l'allaitement. Plusieurs études ont montré que les bébés pouvaient diminuer le nombre de tétée nocturne avant 8 semaines, en suivant un programme basé sur une tétée " focale " en début de nuit et l'apaisement du bébé lors de ses réveils nocturnes en évitant de lui donner une tétée (125, 74, 73). La tétée " focale " est une tétée proposée au bébé entre 22H et 24H. Le bébé qui se réveille entre 24H et 5H est promené, calmé, en évitant toute surstimulation et en retardant la mise au sein. A 8 semaines, 100% des bébés qui ont suivi ce programme dorment d'une traite entre 24H et 5H, contre 23% pour les bébés " contrôles " (73). Les auteurs ont montré que la quantité de lait absorbée sur 24H n'était pas diminuée, le bébé se rattrapant au petit matin . La distribution de documents, à l'exclusion d'autres interventions a parfois montré une efficacité, parfois non. Il semble que participer à un groupe de discussion, ou être en contact avec des professionnels ait un impact plus important.

 

La conclusion de ces études est claire : les interventions comportementales qui agissent directement sur le comportement du bébé et de ses parents diminuent la fréquence des réveils nocturnes avec appels.

Des limitations doivent cependant être relevées : certains enfants continueront de se réveiller, aucune méthode n'est efficace à 100% dans le sens où aucune méthode ne permet à tous les enfants de dormir toutes les nuits 10 heures d'affilée. Dans les cas d'échec, les auteurs mettent en avant la mauvaise gestion des parents, qui ne suivraient pas à la lettre les recommandations. Deuxième limitation : en général, l'évaluation de l'impact de l'intervention suit de peu l'intervention elle-même, soit quelques semaines soit quelques mois après. Que deviennent les enfants plus tard ? Les questions sur les conséquences psychologiques à long terme de ces interventions restent également posées. Si le bénéfice évident au niveau du vécu des parents (dans le cas de parents ayant comme représentation normative du sommeil de l'enfant le sommeil solitaire), bénéfice qui rejaillit sur la relation parent-enfant, semble justifier ces interventions, il pourrait y avoir certaines conséquences moins bénéfiques à plus long terme, ou moins immédiatement décelables, comme je le propose dans le chapitre suivant. Ce que ces études scientifiques évaluent est avant tout le sentiment des parents. Ceux-ci retirent de grandes satisfactions à pouvoir se conformer au modèle unique qui leur est proposé, et à enfin se sentir être des parents compétents et efficaces. On oublie bien souvent qu'une autre solution (le sommeil partagé) pourrait être choisie, avec des résultats et des bénéfices encore plus frappants, y compris en terme de bénéfices psychologiques. Elle n'a, à ma connaissance, jamais fait l'objet d'une étude dans le cadre d'une recherche sur la résolution des problèmes courants de sommeil. Enfin, ces méthodes proposent une modification du comportement habituel du jeune enfant comme de nos représentations associées qui influencent notre vision même de l'enfant et de ses besoins. Mais peu de personnes en ont conscience et ces effets restent pour l'instant ignorés.

 

En France

- des opinions divergentes peu discutées

Les spécialistes français préconisent quasi-unanimement le sommeil solitaire, pour de nombreuses raisons qui sont discutées dans le chapitre suivant. Le bébé est invité plus ou moins fermement à dormir le plus loin possible de ces parents.

Deux voix s'opposent tout de même depuis plusieurs années à ce discours uniforme en France. Tout d'abord Hélène Stork dont il a été déjà question ici, ose présenter en France le sommeil partagé comme tout à fait normal et bénéfique pour l'enfant en s'appuyant sur des observations anthropologiques et des réflexions d'ordre psychologique . Elle est la seule voix qui se prononce ouvertement en faveur de cette pratique dans le milieu scientifique français (voir plus loin). Egalement Edwige Antier, pédiatre hypermédiatisée (126, 127, 128) auprès du grand public, ouvre des possibilités plus proches d'un maternage de proximité et encourage les parents à rester jour et nuit auprès de leurs jeunes enfants.

Ce qui est particulièrement troublant en France, c'est l'absence complète de discussion sur ce sujet. Si Hélène Stork est encore mal connue du grand-public, on peut penser que les spécialistes connaissent ses articles et ceux d'auteurs aujourd'hui célèbres aux Etats Unis comme Mc Kenna. Alors qu'aux Etats-Unis les auteurs se répondent par articles interposés, n'hésitant pas à critiquer tel ou tel point de vue, ici en France, le calme plat règne. La seule publication (108) à ma connaissance qui ait évoqué les deux points de vue, sommeil partagé et sommeil solitaire, a évité pratiquement toute confrontation. Si Hélène Stork (104) reprend longuement dans son article les prescriptions occidentales et relativise leur portée en rappelant leur contexte culturel spécifique, les auteurs qui font la promotion du sommeil solitaire semblent totalement ignorer les propositions de cette auteure. Leur proposition de départ " l'enfant doit dormir seul " n'est jamais discutée. Manque de courage intellectuel ? Peur de l'inconnu ? Méconnaissance profonde des cultures extra-occidentales ? Les Français semblent plus frileux que les Anglo-saxons et préfèrent éviter les conflits, adoptant une présentation scolastique de leurs travaux comme de leurs conclusions. Plus grave encore, quand ils sont interrogés sur ces comportements " marginaux ", car en dehors de leur schéma classique de pensée, ils balayent ces expériences en les qualifiant de " pratiques culturelles extra-occidentales " finalement hors-sujet chez nous.

Par la suite, quand j'évoquerai globalement les auteurs français, ces deux auteures ne seront pas comprises dans cet ensemble.

 

- valorisation du sommeil solitaire

Notre pays se caractérise aujourd’hui par une valorisation de l’autonomisation des enfants, et le sommeil solitaire est une norme éducative largement partagée par les experts de la petite enfance. Une enquête menée sur le terrain par des chercheurs du Centre d’Etudes et de Recherches Interculturelles sur la Petite Enfance (CERIPE) a résumé les arguments exprimés par les professionnels de la petite enfance à propos de la solitude du bébé durant son sommeil en quatre thèmes : le manque de temps pour rester auprès de l’enfant, l’apprentissage nécessaire de la solitude et de l’indépendance, la peur de la tyrannie de l’enfant, l’impact nuisible de la présence d’un adulte sur le sommeil de l’enfant (Brisset, 2000).

Les mères françaises attendent donc de leur bébé qu’il « fasse ses nuits » à un âge déterminé (souvent 2-3 mois), ou à un stade précis de son développement (le critère de choix étant alors le poids de l’enfant, ici 5 kg) (Challamel, 1993). Avant ce moment, il est admis que le bébé qui le réclame a besoin d’être nourri la nuit. Mais cet espoir de nuits ininterrompues est souvent déçu, car il arrive fréquemment que les nourrissons réveillent encore leurs parents passé ces délais. Les difficultés à l’endormissement et les réveils nocturnes sont en effet une réalité partagée par de nombreuses familles, comme le montre des études menées en Occident (Sadler, 1994, Anders, 1992).  La réponse occidentale face à ces difficultés ne sera presque jamais de rapprocher l’enfant de sa mère. Le plus souvent  ce sont des méthodes d’apprentissage de la solitude (Challamel, 1993) ou la recherche et résolution de difficultés relationnelles ou familiales (De Leersnyder, 1999) qui seront proposées. Pourtant d’après ce que nous venons de voir, la proximité nocturne mère-bébé qui se traduit par le fait de dormir ensemble, est associée à des fréquences de tétées élevées, des durées d’allaitement plus importantes. C’est aussi une réponse apaisante aux besoins de proximité de l’enfant. Proposer aux parents de dormir avec leur bébé pourrait donc faciliter leur tâche, en favorisant l’allaitement et le sommeil de la famille (Roques, 2002).

 

Dans le même ordre d'idée la régularité et le calme sont présentés comme indispensables. Ainsi, les siestes sont supposées être faites toujours à la même heure, de même que l'endormissement suivre un schéma prédéterminé. Les journées et les nuits se suivent et se ressemblent. Des moyennes sont données, concernant la durée et la fréquence des siestes comme la durée des nuits, en fonction de l'âge de l'enfant. Respecter l'enfant c'est alors respecter la régularité des horaires et le silence.

En ce qui concerne l'environnement du bébé durant son sommeil, les discours vont de la rigueur la plus ferme dès les premiers jours, à une modulation des exigences selon l'âge de l'enfant. Les plus rigoureux semblent aujourd'hui céder le pas en France à une méthode plus douce, qui envisage le partage de la chambre les premières semaines, parfois les premiers mois avec plus de sympathie. Dans " Mon enfant dort mal ", M.J. Challamel et Marie Thirion (85) invitent les mères à dormir avec leur bébé durant les toutes premières semaines. Isabelle Gravillon dans " Le sommeil des bébés " (129) propose aux parents de garder le bébé à leurs côtés les six premiers mois. Mais le bébé doit toujours regagner sa propre chambre, au plus tard au bout de quelques mois, où il est censé passer la nuit seul, éventuellement avec un aîné. Les repas nocturnes sont tolérés les premiers mois (très souvent la limite est fixée à 2-3 mois ou à un poids de 5kg-5kg500) et dans quelques cas particuliers (maladie, peur, …) il sera autorisé de prendre le bébé avec soi . Ensuite, en dehors de cette période et de ces exceptions, le bébé est censé " faire ses nuits " : si cela n'est pas le cas, la responsabilité en incombe aux parents qui ont la charge de faciliter le sommeil solitaire de leur bébé.

S'il arrive que le sommeil partagé soit considéré comme une option, par André Kahn dans " Le sommeil de votre enfant " (37), par Susan Gottlieb dans " Les problèmes de sommeil des enfants " (78), par Peretz Lavie dans " le Monde du sommeil " (107), c'est toujours avec des réserves (par exemple il sera question de dormir dans la même chambre que l'enfant, mais d'éviter de partager le même lit), et seulement comme méthode permettant de résoudre une difficulté ponctuelle.

 

De nombreux auteurs suggèrent une grande rigueur devant les pleurs de l'enfant, et invoquent les mauvaises habitudes qui pourraient être prises, si le bébé est nourri la nuit, ou si les parents interviennent par contact direct (c'est le cas de M.J. Challamel et Marie Thirion dans " Mon enfant dors mal " (85), et de R. Ferber dans "Protéger le sommeil de votre enfant " (130).

Dans tous ces cas, l'enfant devra apprendre plus ou moins rapidement à dormir seul, et des limites doivent être mises à la proximité mère-bébé. Des arguments sont proposés pour asseoir de telles recommandations, nous les analyserons dans le chapitre suivant.

Les problèmes de sommeil sont de nos jours d'une ampleur qui justifient l'édition de brochures d'information, comme par exemple " Le sommeil du nourrisson ou dormir comme un bébé " édité par PROSOM qui reprend les informations habituelles dans notre société et déconseille d'endormir un bébé dans le lit de ses parents.

Toutes ces recommandations sont reprises dans les publications grand-public qui permettent d'avoir une idée du poids relatif des deux méthodes, le sommeil solitaire d'un côté, le sommeil partagé de l'autre (annexe 1). Une majorité d'articles propose la séparation comme seule alternative raisonnable pour faciliter le sommeil des bébés. La proximité est parfois tolérée les premières semaines, mais elle doit être maîtrisée, et l'autonomie reste l'objectif de toutes ces descriptions. Cependant l'influence du mouvement américain qui favorise le lit familial commence à se faire sentir, des articles dans la presse grand-public ont évoqué le lit familial comme une option possible, y compris pour des enfants âgés de plusieurs années, et quelques voix se sont élevés pour défendre ce comportement. Il ne s'agit pas encore d'une révolution des comportements et des mentalités, mais tout de même, le mur du sommeil solitaire se lézarde un peu.

 

- résolution des problèmes de sommeil

La grande question reste la résolution des problèmes de sommeil. En France, c'est Marie Josèphe Challamel et Marie Thirion (85) qui ont les premières traduit ces propositions pour le grand public. L'idée de base de cette méthode est de faire en sorte que le bébé associe l'endormissement à un certain type d'environnement qui exclue la proximité avec un adulte. Puis de répondre d'une certaine façon aux réveils nocturnes et de ne pas s'écarter de ces schémas.

 

Endormissement

-pour apprendre au bébé à s'endormir seul, éviter de le laisser s'endormir au sein (en tout cas de façon systématique) et lui laisser la possibilité de s'endormir seul en le posant dans son berceau non endormi ;

- adopter des rites d'endormissement comme l'utilisation d'objets de transitions que le bébé peut manipuler seul et retrouver en permanence à ses côtés ;

-si le bébé pleure ou appelle, lui expliquer qu'il doit dormir, puis le laisser un certain temps seul, sans intervenir, y compris s'il pleure ;

- pour ne pas plonger le bébé dans l'angoisse et respecter son besoin de sécurité, après cette période, aller voir le bébé, le rassurer par la voix sans le prendre dans les bras et le laisser à nouveau seul ;

- si le bébé appelle encore, attendre un peu plus longtemps que la fois précédente, avant de retourner le voir et le rassurer, toujours de la même façon ;

- répéter ainsi jusqu'à ce que le bébé s'endorme enfin.

Les périodes durant lesquelles le bébé est laissé seul, quel que soit son comportement, augmentent en durée progressivement, sans toutefois dépasser une limite supérieure (en général 15 ou 20 minutes).

 

Pendant la nuit

- en cas d'appel nocturne, s'assurer que le bébé va bien, sans le prendre dans les bras, le rassurer de la voix et sortir de la pièce ;

- s'il pleure, répéter les actions décrites pour l'endormissement.

 

Il s'agit pour l'enfant d'un apprentissage par habituation : on met l'enfant dans la situation dont il est censé s'accommoder, en espérant que progressivement il s'habituera à son environnement (ici la solitude) ; parallèlement, on encourage des comportements d'autosatisfaction autonomes. La fermeté dans les intentions des parents est présentée comme indispensable. Après une période difficile, où le bébé appellera ces parents (plusieurs nuits d'après ces ouvrages), le bébé devrait adopter le comportement préconisé pour finalement s'endormir et se rendormir seul.

Cette éducation doit débuter avant un certain âge (souvent avant trois mois) : une période sensible est propice à l'apprentissage. Au-delà, celui-ci ne pourra plus se mettre en place aussi facilement : l'enfant aura pris de mauvaises habitudes (voir plus loin). Les auteurs insistent souvent sur la qualité de l'environnement diurne de l'enfant : qualité des relations humaines, respect des besoins de sommeil diurne, etc. Ces recommandations sont très largement reprises par l'ensemble des magazines grand-public.