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1. La Mort Subite du Nourrisson (MSN)
Le diagnostic de Mort Subite du Nourrisson (MSN) reste encore aujourd’hui un diagnostic par exclusion. Il sera posé devant le décès d’un nourrisson âgé de 1 semaine à un an, quand toute autre explication aura été écartée (malformation, maladie, accident, meurtre, …). Dans la très grande majorité des cas, ce décès a lieu durant le sommeil, ou en tous les cas durant une période où le bébé ne bénéficie pas de l’attention d’un adulte. L’explication des MSN se satisfait pour l’instant du modèle dit « du triple risque » : une vulnérabilité sous-jacente (facteur individuel), une période du développement critique (facteur humain général) et un évènement extérieur de stress (facteur individuel). Malgré plus de 30 années de recherches, la cause exacte de la MSN reste à ce jour inconnue, et médecins légistes comme épidémiologistes débattent encore de sa définition précise ainsi que des méthodes d’analyse permettant d’en déterminer les principaux facteurs (Beckwith, 2003). Ces analyses sont rendues difficiles par le faible nombre de cas (en diminution notable depuis les années 1990) et par le nombre important de facteurs qui sont parfois interdépendants et dont le rôle peut varier selon le contexte.
1.1 Les facteurs de risque
On peut les répartir en plusieurs catégories.
Tout d’abord l’âge, le sexe, le poids de naissance, l’âge gestationnel du nourrisson sont associés à des fréquences plus ou moins élevé de MSN. Intervient également la survenue de maladies également associé à une élévation du nombre de MSN. Des caractéristiques sociaux-économiques sont également associées à la survenue de MSN comme le niveau d’éducation des parents, leur statut professionnel, etc. Tous ces facteurs sont considérés comme « non modifiables », par opposition aux facteurs modifiables qui sont énumérés ci-dessous.
Tout d’abord, la position de sommeil du nourrisson a fait l’objet de nombreuses études : position dans laquelle il est placé avant le décès, position dans laquelle il est retrouvé, position habituelle de sommeil : sur le ventre, sur le côté, ou sur le dos. La position sur le ventre est un facteur de risque largement reconnu aujourd’hui, maintenant confirmé par les résultats encourageant des campagnes d’information au public pour favoriser le couchage sur le dos. Ces campagnes ont eu comme incidence une chute prononcée des taux de MSN (voir l’exemple français, tableau 1). Même si des changements dans les définitions et dans les procédures médicolégales ont pu expliquer en partie ce déclin, il est acquis aujourd’hui que la position ventrale pour les nourrissons en bonne santé est un facteur de risque pour la MSN.
|
Année |
Nombre de décès par MSN |
|
1990 |
1369 |
|
1991 |
1464 |
|
1992 |
1291 |
|
1993 |
1133 |
|
1994 (début de la campagne de prévention) |
880 |
|
1995 |
537 |
|
1996 |
450 |
|
1997 |
360 |
|
1998 |
354 |
|
1999 |
338 |
Tableau 1. Nombre de décès par MSN en France (INSERM)
Le tabagisme passif a également été reconnu comme un facteur de risque : tabagisme de la mère ou du père, durant la grossesse, après la naissance.
L’alimentation au biberon (partielle ou exclusive) est également soupçonnée d’augmenter le risque de MSN.
Enfin des éléments de l’environnement (température de la pièce) ou des méthodes de soins aux nourrissons (avec qui et où dort le nourrisson, utilisation de sucette) interviennent également. C’est dans cette dernière catégorie que se pose la question du partage de lit.
Les études qui ont été menées afin d’analyser l’association éventuelle entre partage du lit avec un partenaire et MSN peuvent être classées en trois catégorie : les études cas-témoins (rétrospectives en général), les études interculturelles multicentriques et d’autres études.
Les Odds Ratio (OR) donnés ici représentent, sauf mention contraire, les risques relatifs du partage du dispositif de sommeil (qui peut être un lit, matelas, canapé, fauteuil, …) par le nourrisson avec un partenaire, comparé au nourrisson dormant dans son propre dispositif de sommeil. Entre parenthèses seront donnés les intervalles de confiance à 95% (quand la valeur 1 est incluse dans l’intervalle, la valeur de l’OR n’est pas considérée comme interprétable). Quand l’analyse est multivariée et recherche les relations éventuelles entre plusieurs facteurs, un OR ajusté peut être calculé qui semble plus proche de la réalité que l’OR issu de la simple étude univariée, où les facteurs sont considérés comme tous indépendants les uns des autres.
1.2 Etudes cas-témoins
Entre octobre 1987 et novembre 1990, une étude nationale cas-témoins recensant 485 cas et 1800 témoins, a été menée en Nouvelle Zélande sur la MSN pour en étudier les facteurs de risque. Pour la population des témoins, une période de référence était choisie qui permettait de déterminer les facteurs tels que position de sommeil ou partage du lit ou de la chambre. Plusieurs publications ont détaillé les nombreux facteurs de risque et rapporté leurs associations éventuelles vis-à-vis de la survenue de la MSN. L’analyse de résultats préliminaires sur la première année a permis d’identifier trois facteurs de risques modifiables majeurs : la position de sommeil ventrale, le tabagisme passif et le non-allaitement (Mitchell, 1991). Une campagne de sensibilisation a été immédiatement lancée qui invitait les parents à allaiter, à poser le bébé sur le dos et à éviter de fumer.
Les premiers résultats concernant l’étude complète ont alors souligné l’existence d’un quatrième facteur de risque, le partage du lit (Mitchell, 1992), avec un OR univarié de 2.70 (1.02-3.62). Sans attendre la publication, dès la fin de l’année 1991, la campagne de sensibilisation rajoutait ce facteur aux trois premiers et recommandait de faire dormir le bébé dans un berceau. Mais au fur et à mesure de l’analyse des données, les résultats se sont affinés en mettant en lumière des associations entre plusieurs facteurs. En premier lieu, la population de Nouvelle Zélande, pays industrialisé et ancienne colonie de Grande-Bretagne se repartit entre trois ethnies : une population indigène, comprenant les Maoris et les habitants des Iles Pacifiques, et les Européens. Il apparut tout de suite aux chercheurs que les risques concernant le partage du lit étaient très différents selon l’appartenance ethnique : pour les non-Maori, le partage du lit durant la période de sommeil précédant le décès a un OR univarié de 0.98 (0.55-1.72), alors que pour les Maori, il est de 2.96 (1.93-4.55). Les auteurs expliquent ce résultat en soulignant que pour les Maori, le partage du lit était souvent associé au tabagisme, et que la conjonction de ces deux facteurs augmentait considérablement les risques (Mitchell, 1993 a). C’est ce que confirmait Scragg (1993) : les OR ajustés pour les mères non fumeuses étaient de 0.98 (0.44-2.18) pour le partage du lit durant la dernière période de sommeil précédant le décès et de 1.73 (1.11-2.70) pour le partage du lit habituel à un moment donné durant les deux semaines précédant le décès. C’est ici qu’apparaît cet indicateur de partage du lit, qui donne des résultats légèrement différents de l’analyse avec l’indicateur « partage du lit durant la dernière période de sommeil précédant le décès » jusqu’ici utilisé (voir discussion plus loin). En 1995, Scragg publie les résultats qui détaillent complètement les facteurs « partage du lit » (en utilisant tour à tour les deux indicateurs), être ou non Maori et la tabagie maternelle les deux semaines précédant le décès. Pour les Maori, les OR ajustés sont de 1.02 (0.25-4.13) pour le premier indicateur et de 1.70 (0.53-5.43) pour le second quand les bébé partagent un lit avec un partenaire et que la mère ne fume pas. Pour les non Maori, ces OR ajustés sont respectivement de 0.74 (0.25-2.48) et de 1.38 (0.81-2.35).
Le partage de la chambre (ou non) va alors être introduit dans les analyses (Scragg, 1996). On voit alors, que sur 387 cas pour lesquels ces informations sont disponibles, seuls 8 dormaient avec un adulte quand la mère ne fume pas, avec un OR ajusté de 0.30 (0.11-0.78). Les 2 cas signalés comme partageant le lit mais ne partageant pas la chambre sont, selon les auteurs, probablement le fait du partage du lit avec un enfant. Dans cette étude, il ressort que le partage de la chambre quand la mère ne fume pas, que le bébé partage son lit ou non, est protecteur vis-à-vis de la MSN (voir tableau 2).
|
Mère fume |
Partage du lit la dernière période de sommeil |
Partage chambre |
cas |
témoins |
OR |
|
oui |
oui |
oui |
76 |
58 |
2,95 (1,66-5,27) |
|
oui |
oui |
non |
7 |
8 |
2,26 (0,69-7,39) |
|
oui |
non |
oui |
65 |
216 |
0,99 (0,66-1,49) |
|
oui |
non |
non |
110 |
216 |
2,48 (1,83-3,36) |
|
non |
oui |
oui |
8 |
92 |
0,30 (0,11 - 0,78) |
|
non |
oui |
non |
2 |
7 |
1,17 (0,24-5,79) |
|
non |
non |
oui |
16 |
377 |
0,21 (0,12 - 0,35) |
|
non |
non |
non |
103 |
576 |
1 |
Tableau 2. Etude néo-zélandaise : MSN et partage du lit
Il n’est pas possible de tirer plus d’informations de ces 8 cas ; il aurait été intéressant de savoir s’ils étaient allaités au moment de leur décès, avec qui ils dormaient et où. En 2002, Williams analyse les données concernant les dispositifs de couchage, données disponibles pour 369 des 485 cas et 1558 des 1800 témoins. Pour 86 cas, le bébé dormait avec quelqu’un. Mais, le dispositif de couchage était le lit des parents dans seulement 72 cas. En tenant compte du fait que certains bébés ont pu être retrouvés seuls sur le lit des parents, il résulte de cette donnée qu’au moins 14 nourrissons dormaient avec une autre personne « ailleurs » que le lit des parents. Sur un canapé ? Sur un fauteuil ? Sur un lit d’enfant (avec un enfant) ?
Toujours en Nouvelle Zélande, une étude prospective cas-témoins a été menée après la campagne de sensibilisation et a concerné 127 cas de MSN et 922 témoins (échantillon de la population nationale), entre octobre 1991 et septembre 1993 (Mitchell, 1997). Des données étaient recueillies pour tous les nourrissons à l’âge de 2-3 semaines puis à 2 mois. Elles ont été analysées pour 114 cas et 899 témoins en ce qui concerne la période initiale, pour 59 cas et 758 témoins pour la période « 2 mois ». Etaient collectés, entre autres des informations concernant la position de sommeil et le partage du lit ou de la chambre. L’analyse des données montre que pour les mères qui ne fument pas et dont le bébé dormait avec une autre personne, l’OR ajusté pour plusieurs facteurs dont la position de sommeil, était de 0.55 (0.17-1.78) et concernait 5 cas pour les données recueillies les 2-3 premières semaines, et de 1.03 (0.21-5.06) et concernait 4 cas pour les données recueillies à deux mois. Notons que les données sur le partage du lit ou non ne concernent pas le moment du décès, mais une période le précédant parfois de plusieurs semaines.
Aux Etats-Unis, Klonoff-Cohen (1995) a analysé 200 cas de MSN dans 5 départements sanitaires de Californie du Sud entre 1989 et 1992, et 200 témoins. Il étudie la répartition jour/nuit, le facteur « partage du lit » et la répartition de la population entre différentes ethnies (Noir, Blanc, Asiatique, Indiens, Hispaniques). L’OR ajusté pour le partage du lit est de 1.38 (0.59-3.22) le jour et de 1.21 (0.59-2.48) la nuit.
Peu après les premières publications concernant l’étude Néozélandaise, Brooke (1997) publie les résultats d’une étude cas-témoins menée en Ecosse entre 1992 et 1995, sur 147 cas et 276 témoins. Pour les nourrissons dormant habituellement avec ses parents (11 cas et 6 témoins) l’OR univarié est de 3.92 (1.35-11.37) et l’OR ajusté de 2.90 (0.75-11.26). L’auteur indique que 48 nourrissons dormaient avec leurs parents au moment du décès (soit 32.65% des cas), 42 d’entre eux dormant sur un lit d’adulte (le dispositif de couchage des 6 autres n’est pas mentionné). Le risque dû au tabagisme passif augmente quand l’enfant partage un lit, mais aucune donnée chiffrée n’est livrée. Les auteurs expriment leur inquiétude devant ses chiffres, mais ne les commentent pas plus avant.
Dans une étude britannique rétrospective cas-témoin concernant 325 cas et 1299 témoins entre février 1993 et mars 1996 (Blair, 1999), le partage d’un canapé a été identifié comme un facteur de risque important pour la MSN, avec un OR ajusté de 48.99 (5.04-475.60). Dans l’étude, le partage du lit jusqu’à la fin de la période de sommeil a un OR ajusté de 9.78 (4.02-23.836) par rapport au partage de la chambre sans partage du lit. Mais les auteurs ne s’arrêtent pas à ce calcul. Quand les parents fumeurs sont différenciés des parents non-fumeurs, l’OR univarié pour le partage du lit (jusqu’à la fin de la période de sommeil) avec parents non-fumeurs est de 1.08 (0.45-2.58) par rapport à la situation non partage du lit et parents non-fumeurs. On note encore un très faible nombre de cas dans cette catégorie : seul 7 bébés ont été retrouvés mort dans le lit de leurs parents non fumeurs. Ils sont 75 dans le cas de parents fumeurs (voir tableau 3). Enfin, l’analyse multivariée prenant en compte les facteurs les plus fortement associés au partage du lit en plus de l’endroit où étaient placés les nourrissons, c’est-à-dire la fatigue des parents, la consommation d’alcool par la mère, la densité de population dans la maison et l’épaisseur des couvertures recouvrant le nourrisson, montre un OR pour le partage du lit jusqu’à la fin de la période de sommeil de 1.35 (0.83-2.20). Les auteurs concluent en indiquant que le partage de la chambre est un facteur de protection, que le partage du lit en l’absence de tabagie, ou quand le nourrisson est âgé de plus de 14 semaines, ou quand il est replacé dans son berceau avant la fin de nuit, n’augmente pas le risque de MSN.
Une autres étude menée en Irlande a analysé l’association entre partage du lit et MSN (McGarvey, 2003). McGarvey a analysé les décès par MSN de 203 cas recensés pendant 5 ans, entre 1994 et 1998, en les comparant à 622 témoins. Les données ont été analysées pour 156 cas (ce chiffre est recalculé d’après les donnés, les auteurs ne le donnant jamais ni n’étudient les perdus de vu). Là encore, plusieurs catégories de « partage du lit » sont considérés : partage du lit toute la période de sommeil, partage du lit puis retour au berceau avant le décès ou la fin de la période considérée pour les témoins. Mais curieusement, la première analyse des données se fait entre les cas « partage du lit global » (c’est-à-dire les deux catégories réunies) et les témoins « partage du lit toute la période de sommeil ». L’OR ajusté pour le partage du lit est alors de 16.47 (3.73-72.75). Quand les cas et témoins « partage du lit toute la période de sommeil » sont comparés, l’OR ajusté tombe à 9.28 (1.69-50.90). Dans 6 cas additionnels, le nourrisson partageait un canapé ou un fauteuil. Comme aucun témoins n’était retrouvé dans cette situation, aucun calcul n’a pu être mené pour cette situation, mais il semble bien là aussi que le partage d’un canapé soit une facteur de risque très important. Dans le cas de mères non fumeuses, l’OR univarié pour le partage du lit (vraisemblablement partage du lit global en l’absence de précision) varie de 1.42 à 13.91 (seul cet intervalle est donné par les auteurs). Parmi les 68 cas qui ont partagé le lit à un moment où un autre, seuls 7 avaient une mère non fumeuse (voir tableau 3). Pour les nourrissons âgés de moins de 20 semaines, le partage du lit (global) a un OR ajusté de 16.86 (6.27-45.30) ; il est de 2.80 (0.71-11.01) pour les nourrissons âgés de plus de 20 semaines.
Une étude cas-témoins a analysé les décès par MSN entre 1984 et 1998 d’une région de la Norvège (représentant 55% de la population totale) pour 174 cas et 375 témoins (nés dans la même maternité, un jour avant et un jour après la date de naissance d’un cas). On notera que les cas de MSN incluaient des enfants âgés de deux semaines à moins de trois ans. Deux enquêtes ont été menées, l’une en 1993, l’autre en 1998, les données recueillies remontaient parfois à 8 ans. Parmi les cas, 15 nourrissons (8.6%) ont été retrouvés dormant avec les parents. Parmi les témoins, 26 (6.4%) dormaient habituellement avec leurs parents. L’auteur calcul un OR univarié de 1.37 (0.68-2.77) et un OR ajusté de 1.66 (0.57-4.85). Le risque mesuré pour les nourrissons décédés en dormant avec les parents et dont la mère a fumé durant la grossesse est de 8.63 (1.87-39.85). Les auteurs concluent en soulignant que le partage du lit est une pratique en progression depuis 1984 aussi bien chez les cas que chez les témoins, et ne semble pas être une cause de MSN dans cette population (Arnestad, 2001).
Une étude européenne a été menée sur 745 cas de MSN dans 20 centres européens, avec 2411 témoins, entre avril 1992 et avril 1996 (Carpenter, 2004). L’étude multivariée indique pour les mères qui ne fument pas et dont le bébé dormait avec une autre personne (toute la période de sommeil) un OR de 1.56 (0.91-2.68), calcul effectué pour des nourrissons âgés de 10 semaines. Cela représente 32 cas, soit 4.5% des cas (voir tableau 3). Quand la mère fume, l’OR ajusté est de 17.7 (10.3-30.3). Cette étude présente également des résultats en fonction de l’âge des bébés, et souligne que le partage du lit quand les mères sont non-fumeuses devient un risque significatif vis-à-vis de la MSN pour des nourrissons âgés de moins de 8 semaines (un schéma est présenté, mais aucune donnée chiffrée n’est indiquée dans l’article). L’article présente également des données concernant le partage de la chambre (données disponibles pour certains cas et pour certains témoins), et donne les OR pour deux indicateurs, par rapport au non- partage de la chambre : pour le partage de la chambre (sans partage du lit) habituel, l’OR ajusté est de 0.48 (0.34-0.69) ; pour le partage de la chambre (sans partage du lit) durant la dernière période de sommeil, l’OR ajusté est de 0.32 (0.19-0.55). Carpenter conclue ainsi : « 16% des cas de MSN sont attribuables au partage du lit et 36% des bébés sont morts pour avoir dormi dans une pièce séparée ».
Cette publication a été l’objet de vifs débats. Déjà parmi les auteurs qui n’étaient pas d’accord entre eux quant aux conclusions à formuler. Peter Blair, l’un des auteurs de la publication, expliquait dans un e-mail qu’il n’y avait selon lui pas de données suffisantes pour inviter les parents des nourrissons âgés de moins de 8 semaines à éviter systématiquement de partager le lit avec eux (communication personnelle).
|
Référence |
Nombre de cas non fumeur partageant le lit |
Nombre de cas |
% |
Nombre de témoins non fumeur partageant le lit |
Nombre de témoins |
% |
|
Scragg, 1996 |
10 |
387 |
2.6% |
99 |
1550 |
6.4% |
|
Mitchell, 1997 a |
5 |
114 |
4.4% |
119 |
899 |
13.2% |
|
Mitchell, 1997 b |
4 |
59 |
6.8% |
61 |
758 |
8% |
|
Blair, 1999 |
7 |
321 |
2.2% |
103 |
1299 |
7.9% |
|
McGarvey, 2003 |
7 |
156 |
4.5% |
28 |
622 |
4.5% |
|
Carpenter, 2004 |
32 |
745 |
4.5% |
139 |
2411 |
5.8% |
Tableau 3 : Taux de cas et de témoins partageant le lit et dont les parents sont non fumeurs.
a : données recueillies durant la période initiale (2-3semaines)
b : données recueillies à 2 mois
1.3. Une étude multicentrique
Les différents arrangements nocturnes (utilisation d’accessoires, proximité entre le nourrisson et d’autres personnes, …) sont le plus souvent culturellement déterminés. On sait par exemple que le partage du lit est une pratique habituelle dans de nombreuses cultures encore aujourd’hui : il est alors intéressant d’analyser les pratiques de ces populations et d’y relever les taux de MSN.
Une étude multicentrique menée par Nelson (2001) a analysé les pratiques de sommeil dans 21 centres répartis dans 17 pays. Des données ont été recueillies pour 5488 nourrissons à la naissance, et pour 4656 nourrissons à trois mois. L’intérêt de cette étude réside dans les nombreux paramètres analysés : dans quelle pièce dormait le nourrisson, s’il partageait un lit, avec qui, combien de temps, à quelle distance. La présence de coussin était également notée. Cette étude ne montre pas d’association entre lit partagé et MSN (figure). Nelson souligne que « le partage du lit était habituel dans certains des échantillons où l’incidence de la MSN est faible, ou dans des pays peu sensibilisés au problème de la MSN. L’interaction avec le tabagisme peut expliquer ce paradoxe (Nelson classe le partage du lit dans les facteurs à risque, NDLR), mais d’autres études sont nécessaires pour comprendre les mécanismes exactes et la complexité du partage du lit à la fois entre les cultures, et à l’intérieur de chaque culture » (Nelson, 2001).
Figure. Partage du lit à trois mois (%, échelle de gauche) et taux de MSN (‰, échelle de droite)
1.4. Les autres études
Quelques études sans groupe témoin ont été menées. L’étude de Caroll-Pankhurst (2001) concerne 84 cas de MSN entre octobre 1992 et janvier 1996 aux Etats-Unis. C’est la seule qui a analysé le poids de la mère comme facteur de risque associé au partage du lit ; on notera que la position de sommeil du nourrisson n’est pas connue. L’âge moyen des nourrissons décédés ayant dormi avec quelqu’un est inférieur à celui des nourrissons décédés et dormant seuls (9.1 semaines versus 12.7). Parmi les 30 nourrissons qui dormaient avec quelqu’un, 6 étaient sur un canapé, 13 avaient une mère non-fumeuse durant sa grossesse. Parmi les mères dont le poids avant la grossesse était supérieur à 79.5 kg et dont le bébé ne dormait pas seul au moment du décès, l’âge moyen de ce dernier est de 7.6 semaines (déviation standard de 5.9), alors qu’il est de 10.3 (déviation standard de 5.0) pour les mères dont ce poids était inférieur à 79.5 kg. Cette étude est souvent citée pour indiquer que les mères en surpoids peuvent représenter un danger pour leur nourrisson si celui-ci dort dans leur lit.
Deux autres études mettent en avant le rôle de substances diminuant la vigilance ou de toxiques chez les partenaires. Gessner (2001) montre que parmi 130 cas de MSN entre 1992 et 1997 en Alaska, 40 nourrissons dormaient avec un ou deux parents, et que dans un seul cas il n’y avait pas usage de drogue.
James (2003) analyse 25 cas de MSN entre 1995 et 2000 dans le Wirral (nord Est de Londres). Dans 11 cas, le nourrisson a été trouvé aux côtés de sa mère. Parmi ces mères, 7 fumaient, et 2 autres utilisaient des canapés.